Proceso de Revisión Médica Independiente de Compensación de Trabajadores
Proceso de Revisión Médica Independiente de Compensación de Trabajadores
Proceso de Revisión Médica Independiente de Compensación de Trabajadores – Después de una lesión relacionada con el trabajo, se debe permitir que la persona lesionada vea a un médico en una clínica industrial dentro de la red de seguro de compensación para trabajadores. El médico dentro de la red se conoce como médico MPN. Ese médico de la MPN solicitará el tratamiento necesario para curar o aliviar los efectos de la condición de salud relacionada con la industria. Las solicitudes de atención médica serán aprobadas o denegadas por la compañía de seguros como parte de un proceso de revisión de utilización, también conocido como UR para abreviar. UR bloquea una cantidad significativa de solicitudes de médicos de la MPN aunque estos médicos estén dentro de la red de la compañía de seguros. En esencia, UR es un segundo abogado de control ejercido por el transportista para asegurarse de que se solicitan los procedimientos y tratamientos adecuados, así como para mantener bajos los costos. Existe una manera de apelar la atención médica adversa o denegada bajo el nuevo proceso de Revisión Médica Independiente.
Proceso de Revisión Médica Independiente (IMR) de Compensación de Trabajadores
Revisión de la utilización de la apelación con IMR
La revisión médica independiente, o IMR para abreviar, es el nuevo proceso de apelación mediante el cual las decisiones denegadas en el proceso de UR se anulan, modifican o confirman. En otras palabras, es la nueva y única vía por la cual un trabajador lesionado puede hacer la compensación de los trabajadores. pago del transportista por el tratamiento denegado por UR. IMR es el proceso de apelación que utilizan los solicitantes cuyas solicitudes de tratamiento y servicios médicos han sido rechazadas por la revisión de utilización. El IMR es una organización de médicos que trabaja de forma independiente y fuera de la red de UR. Cuando la UR niega, modifica o retrasa la solicitud de atención médica de un trabajador lesionado, él/ella puede solicitar que los médicos de la IMR revisen la solicitud. La decisión resultante se convierte en la decisión final que se toma con respecto a cualquier tipo de atención médica solicitada. Es decir, no existe un procedimiento de apelación superior más allá de este punto. Esto es cierto incluso si el trabajador lesionado contrata a un abogado de compensación laboral. Según las disposiciones del nuevo Código Laboral, el juez no tiene jurisdicción para anular una denegación de UR a menos que la decisión de UR sea tardía.
Resumen del concepto de revisión de utilización
Aunque la revisión de utilización (UR) generalmente la realizan las compañías de seguros, un empleador puede autorizar un tratamiento médico sin consultar a los médicos de UR si cree que el tratamiento es razonable. (afirmado por la corte suprema). Mientras los estándares de UR estén intactos, una persona que no sea médico puede revisar y potencialmente aprobar la solicitud de tratamiento enviada por el médico de la red del lesionado. Esto sucede a menudo cuando un ajustador aprueba una solicitud de autorización de un médico que trata al trabajador lesionado. *Una solicitud puede aprobarse rápidamente y sin ninguna revisión médica adicional si es sencilla y no carece de información sustancial y, en consecuencia, no es controvertida.
Revisión del médico: En general, los médicos empleados por la compañía de seguros para revisar las solicitudes realizadas por los médicos de la red aprueban o niegan los tratamientos solicitados. Una solicitud aprobada puede ser hecha por un empleador, pero la decisión de negar sólo puede ser tomada por un médico. Por lo tanto, un empleador o su aseguradora que espera denegar una solicitud debe buscar una opinión médica en todas las circunstancias.
Procedimientos para aprobar, denegar y retrasar la atención
Procedimiento para la aprobación del tratamiento
- El demandado debe dar aviso por escrito si la solicitud de tratamiento ha sido aprobada por UR
- La decisión de aprobación debe ser comunicada no solo al médico solicitante, sino también al lesionado y su abogado.
- La comunicación debe ser dentro de las 24 horas de la decisión por teléfono, fax o correo electrónico. Si la comunicación fue por teléfono, debe seguir con un aviso por escrito que se enviará dentro de las 24 horas posteriores a la comunicación inicial.
- Si el tratamiento solicitado fue aprobado por UR, el empleador DEBE proporcionar el cuidado.
Procedimiento para modificar, retrasar o denegar el tratamiento
- una solicitud es MODIFICADO si el médico que revisa la solicitud determina que algunos de los tratamientos o servicios solicitados no son médicamente necesarios. Por lo tanto, en ese caso, el médico se mueve para modificar el tratamiento solicitado en consecuencia.
- una solicitud es RETRASADO si se necesitaba evidencia adicional. En tal caso, el médico revisor solicita la información faltante para llegar a una decisión final con respecto a la solicitud inicial.
- una solicitud es Negado si el tratamiento solicitado no está autorizado.
- Todas estas decisiones deben ser comunicadas al médico solicitante, al lesionado y a su abogado dentro de las 24 horas siguientes a la decisión.
- Una decisión de RU ya no está intacta y, por lo tanto, se considera defectuosa si no se siguió dicho procedimiento de comunicación.
- Si UR modificó, retrasó o denegó una solicitud, las razones de tal decisión deberán ser comunicadas de manera efectiva.
- No se puede tomar una decisión de denegación por falta de información.
Casos de atención y revisión concurrentes
Un caso de atención concurrente es un caso en el que el solicitante recibe atención mientras se revisa una solicitud de tratamiento o servicios médicos. En tales casos, la atención médica no se interrumpe sin el conocimiento del médico del trabajador lesionado y un plan de atención acordado por el médico. Si un médico ya ha comenzado el curso de fisioterapia antes de que se haya realizado una solicitud, no se podrá interrumpir y descontinuar mientras la UR aún esté en proceso.
Pautas de marco de tiempo para el proceso de revisión de utilización
El código laboral 4610(g)(6) establece que una decisión de UR de modificar, retrasar o denegar el tratamiento solicitado permanece vigente por un período de 12 meses desde la fecha de la decisión. Si el mismo médico que solicitó el tratamiento o los servicios para el trabajador lesionado hace otra solicitud destacando el mismo tratamiento requerido que inicialmente se negó, modificó o retrasó, el empleador no está obligado a tomar ninguna medida. La única vez que el empleador está obligado a cumplir con los procedimientos de UR es cuando el mismo médico sigue la solicitud inicial con información adicional o algún tipo de cambio de hecho. Sin embargo, si el mismo tratamiento solicitado inicialmente fue solicitado nuevamente pero por un médico diferente, el empleador está obligado a tomar medidas.
