Revisión médica independiente de compensación de trabajadores de California
Cómo se desencadena la revisión médica independiente en reclamos de compensación para trabajadores de California
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Compensación de trabajadores de California La revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés) es el nuevo proceso utilizado para resolver disputas sobre tratamientos médicos para trabajadores lesionados. El sistema IMR reemplazó al sistema anterior, que utilizaba al juez y al médico forense acordado o al médico forense calificado para determinar si se brindará un tratamiento en particular a pesar de la objeción de la compañía de seguros. Hoy todas las fechas de lesión están sujetas al sistema IMR.
La forma en que funciona es esta. El médico tratante primario solicita que se autorice el pago del tratamiento antes de proporcionarlo. La solicitud va a la compañía de seguros que luego la envía a revisión de utilización (UR). UR asigna la solicitud para que la revise un especialista médico aplicable que la aprueba o la niega y luego explica su decisión exponiendo su razonamiento. El sistema UR se convirtió en ley para dar a la compañía de seguros más control sobre los costos médicos dentro del sistema. De hecho, han utilizado el sistema de UR a su favor a lo largo de los años hasta el punto en que se deniega el 84 % de todos los tratamientos solicitados. Cuando esto sucede, el empleado lesionado y su médico pueden estar en desacuerdo con la denegación del tratamiento. Cuando esto sucede, se aplica el proceso de IMR.
Cómo funciona IMR
Una vez que UR niega una solicitud de autorización, el ajustador debe enviar al empleado (oa su abogado, si están representados) un formulario de apelación de IMR. A partir de ahí hay 30 días para solicitar una revisión médica independiente de la determinación adversa en cuanto a la atención solicitada. La solicitud, la denegación de UR y los registros médicos correspondientes se envían a un médico independiente. Ese médico analiza los materiales proporcionados y emite una decisión vinculante sobre si confirma la negación o la anula. Según la ley, no hay forma de apelar la decisión de este médico, punto. Muchos se han opuesto a todo el proceso debido a la imposibilidad de apelar ante un juez argumentando que viola los derechos al debido proceso del solicitante. Lo que resulte de estos argumentos solo el tiempo lo dirá. Pero por ahora, el proceso sigue en pie. Puedo decir desde mi propia experiencia en la práctica, casi todas las solicitudes de atención solicitada que he presentado a través del proceso han sido denegadas.
Los costos de la revisión médica independiente corren a cargo del empleador y su compañía de seguros, no del trabajador lesionado. El proceso sólo se aplica a las reclamaciones admitidas. Cuando se niega un reclamo, todo tratamiento se considera no autorizado y se objeta con el argumento de que la condición de salud no surgió durante el empleo. Para esas situaciones, el solicitante de compensación de trabajadores debe encontrar un médico para tratarlos con un gravamen. El gravamen se cobrará directamente de la compañía de seguros y si el empleado pierde en el juicio, el médico que extendió los tratamientos generalmente recupera nada o muy poco. Este riesgo lleva a los médicos que toman reclamaciones sobre gravámenes a generar un gran volumen, lo que reduce la calidad de los servicios prestados.
Parece que el IMR, presionado por las aseguradoras, continuará manteniendo las denegaciones de UR, que ya acumulan probabilidades en contra del empleado que busca obtener los beneficios de salud que necesita para mejorar. Si enfrenta una denegación de reclamo o atención, es mejor consultar con un abogado de compensación laboral para una evaluación de sus circunstancias legales. Los trabajadores están mucho mejor dentro del sistema de compensación cuando tienen un abogado de su lado.
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